OECD-Konferenz zu Managing Hospital Volumes Studie Deutschland

Um die BMG-OECD-Konferenz über „Managing Hospital Volumes“ am 11. April 2013 in Berlin zu informieren, wurde dieses Dokument vom OECD-Sekretariat erstellt, um eine internationale Perspektive auf die Situation Deutschlands und die aktuelle politische Debatte zu geben. Das Papier beginnt mit einem Vergleich der Struktur des Krankenhaussektors in Deutschland und seines Volumens mit anderen OECD-Ländern. Anschließend erhalten Sie einen allgemeinen Hintergrund, wie Krankenhäuser in Deutschland finanziert werden. Abschließend werden einige Bemerkungen zur Funktionsweise des deutschen Krankenhaussystems aus internationaler Sicht gegeben, um mögliche Diskussionspunkte für politische Entscheidungsträger aufzuzeigen. Viele OECD-Länder kämpfen derzeit mit der Herausforderung, das Krankenhausvolumen zu erhöhen. Um dieses Problem anzugehen, müssen sich die politischen Entscheidungsträger mit der Frage befassen, was „medizinisch angemessen“ ist. Dies ist schwer zu beantworten und variiert höchstwahrscheinlich von Land zu Land mit unterschiedlichen sozialen Präferenzen und oft sehr unterschiedlichen Gesundheitssystemen.

Trotzdem waren die Krankenhausleistungen in Deutschland traditionell weitaus höher als in vielen OECD-Ländern. Dies ist weitaus größer, als es die Unterschiede in Bezug auf Alter, Morbidität und soziale Präferenzen für den Zugang zu medizinischer Versorgung in verschiedenen Ländern rechtfertigen könnten. Diese Situation wird durch eine starke Variation des Leistungsvolumens in den Bundesländern der Bundesrepublik Deutschland verschärft. Dies wirft die Frage auf, inwieweit dieses Problem von gesundheitsspezifischen Faktoren abhängt. Während das deutsche Gesundheitssystem möglicherweise über die finanziellen Möglichkeiten (und den Appetit) verfügt, einen sehr verfügbaren Krankenhaussektor weiterhin zu zeichnen, besteht die Gefahr, dass das kontinuierliche Wachstum des Krankenhausvolumens von bereits hohem Niveau die Anreize für die Überversorgung und Überversorgung von Krankenhausdienstleistungen festigt . Diese Situation sollte die Diskussion in den Mittelpunkt stellen und Fragen aufwerfen, ob ein hohes Krankenversorgungsaufkommen in Deutschland - sowohl in den letzten Jahren als auch allgemein - medizinisch angemessen ist. Zur Unterstützung dieser Diskussion werden in diesem Beitrag einige Anmerkungen zur Struktur und Finanzierung von Krankenhäusern in Deutschland gemacht.

In der OECD hat Deutschland eine der höchsten Entlassungsraten für Krankenhäuser, sowohl in Bezug auf die Gesamtsituation als auch bei einer Reihe wichtiger Verfahren. Mit 240 Krankenhausentlassungen pro 1000 Einwohner liegt Deutschland im Jahr 2010 fünfzig Prozent über dem OECD-Durchschnitt von 155 Entlassungen pro 1000 Einwohner. Bei einer Reihe von Einleitungen und Verfahren gehört Deutschland konstant zu den drei führenden OECD-Ländern. Wie in Tabelle 1 unten aufgeführt, weist es die höchsten Entladungsraten bei Kreislauferkrankungen und die zweithöchsten Entlastungsraten bei Krebs auf. In Bezug auf chirurgische Eingriffe weist Deutschland die höchste Rate an koronarem Bypass, die höchste Rate an Hüftersatz und die zweithöchste Rate an Knieersatz auf. Die Krebsentlastungsraten in Deutschland sind fast doppelt so hoch wie im OECD-Durchschnitt, während die Krebsinzidenz etwa im OECD-Durchschnitt liegt. Während diese Schätzungen der Zulassungsraten trotz der Anpassung an die Altersstruktur der Bevölkerung mit einiger Unsicherheit behaftet sind, liegt Deutschland immer noch weit vor vielen OECD-Ländern.

3. ÜBERBLICK ÜBER DIE FINANZIERUNG VON KRANKENHÄUSERN IN DEUTSCHLAND

Krankenhäuser werden hauptsächlich von den Versicherern finanziert, obgleich das Kapital in die Zuständigkeit der Länder fällt. Deutschland verfügt über ein auf Sozialversicherungen basierendes Gesundheitssystem, bei dem Lohnbeiträge für Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Gesundheitsversorgung finanzieren. Seit 2009 müssen alle Deutschen eine Krankenversicherung abschließen, um ein breites und umfassendes Angebot an Gesundheitsdienstleistungen zu ermöglichen, angefangen bei der primären Gesundheitsversorgung durch örtliche Allgemeinärzte bis hin zu spezialisierten Krankenhausleistungen. Rund 87% der Bevölkerung sind bei einer von 134 gesetzlichen Krankenkassen versichert. Hierbei handelt es sich um private gemeinnützige Organisationen mit unabhängiger Regierungsführung und als soziale Einheiten. Die verbleibenden 13% der Bevölkerung sind durch eine Ersatzklinik abgesichert, die teilweise verbesserte Dienstleistungen mit teilweise höheren Prämien auf der Grundlage einer individuellen Risikobewertung bietet. Die Verantwortung für die Finanzierung von Krankenhausleistungen für deutsche Patienten mit sozialer Krankenversicherung liegt zwischen dem Bund, den 16 Länderregierungen und vor allem den gesetzlichen Krankenkassen (im Folgenden als „Krankenkassen“ bezeichnet). Während Krankenkassen die Bereitstellung von Krankenhausleistungen für Einzelpersonen finanzieren, ist eine individuelle Krankenkasse nicht in der Lage, Preise oder Volumen zu variieren. Verträge mit Krankenhäusern werden auf zwei Ebenen gemeinsam für alle Krankenkassen abgeschlossen, wobei auf nationaler Ebene eine Gesamtpreistarifstruktur (mit Angabe der relativen Gewichte der verschiedenen Dienstleistungen) und Verhandlungen über das Preisniveau auf regionaler Ebene festgelegt werden. Jede Landesregierung ergänzt die Finanzierung aus Krankenkassen durch Investitionen in Kapital und Infrastruktur für Krankenhäuser.

Krankenhäuser werden auf der Grundlage von DRGs bezahlt Seit dem Reform- und Übergangszeitraum zwischen 2003 und 2009 wird der Großteil der Betriebskosten in deutschen Krankenhäusern jetzt durch eine Zahlung pro Fall auf der Grundlage von DRGs bezahlt. Das deutsche DRG-System gilt für alle Krankenhäuser (unabhängig davon, ob sie öffentlich oder privat sind) und für alle Leistungen mit Ausnahme der psychiatrischen Versorgung, der psychosomatischen Medizin und der Psychotherapie. Alle stationären Leistungen eines Krankenhauses werden auf der Grundlage der Patientendiagnose, der vorgesehenen medizinischen Verfahren, der Patientenmerkmale (Alter, Geschlecht und Neugeborenengewicht, Aufenthaltsdauer, Beatmungsdauer, Grund für die Entlassung aus dem Krankenhaus und Art) in eine dieser Gruppen eingeteilt Eintritt). Diese DRG-Zahlungen werden auch durch eine Reihe zusätzlicher Gebühren ergänzt, die bestimmte komplexe und kostenintensive Dienstleistungen (z. B. Arzneimittel in der Onkologie) und andere Zahlungen an einzelne Krankenhäuser abdecken. Bei der Umstellung von Krankenhausbudgets auf Basis von Tagegeldern bestand die politische Motivation hinter der Umstellung auf DRGs darauf, eine einheitlichere und gerechtere Ressourcenzuteilung zu fördern, Krankenhäuser zu belohnen, die ihre Leistungen effizienter erbringen können, und zusätzliche Transparenz in Bezug auf die Kasemix und das Niveau von von Krankenhäusern erbrachte Dienstleistungen. Deutsche DRGs priorisieren den gleichen Satz für alle Krankenhäuser Ein zentraler Grundsatz für die Einführung von DRGs in Deutschland war der Versuch, alle Dienstleistungen rigoros zu „kosten“, mit dem Ziel, allen Krankenhäusern den gleichen Satz für denselben Service zu zahlen. Die Anzahl der DRG-Gruppen in Deutschland hat zugenommen, da ein sehr spezifischer Zeitplan erstellt werden soll, um ein breites Spektrum möglicher klinischer Dienstleistungen abzudecken. Der DRG-Zeitplan in Deutschland, der ursprünglich von den AR-DRG-Gruppen (AR-DRG) mit 698 Gruppen in 23 Hauptdiagnosekategorien übernommen wurde, ist auf 1200 Gruppen in 25 Hauptdiagnosekategorien angewachsen.

4. KERNPUNKTE DER KRANKENHAUSFINANZIERUNG IN DEUTSCHLAND: BEOBACHTUNGEN VON AN INTERNATIONALE PERSPEKTIVE

In Deutschland gibt es keine Tradition, ein jährliches Budget für Krankenhäuser festzulegen, an das sie im Laufe des Jahres gebunden sind. Vor der Einführung von DRGs wurde den Krankenhäusern formal ein globales Budget zugewiesen. Wenn jedoch die Abrechnung der Leistungen auf Basis der Tagessätze das Jahresbudget für das Jahr überstieg, wurde dies normalerweise von den Krankenkassen erstattet und anschließend berücksichtigt das Budget des folgenden Jahres. Auf diese Weise gab die Verwendung globaler Budgets den Krankenhäusern finanzielle Sicherheit, dass sie für das kommende Jahr einen Mindestbetrag an erwarteten Einnahmen erzielen würden. Im Gegensatz zu anderen OECD-Ländern besteht der deutsche Ansatz bei der Umsetzung von DRGs darin, dass es sich um ein Preisinstrument und nicht um ein Instrument zur Ausgabenverwaltung handelt. Dies steht im Einklang mit den Grundsätzen der Sozialversicherung in Deutschland insgesamt, wo es sozial bevorzugt wird, für einen hohen Zugang zur Pflege zu bezahlen. Zu diesem Zweck wird in der politischen Debatte in Deutschland häufig schnell ein Budget festgelegt und die Krankenhäuser verpflichtet, innerhalb dieses Rahmens zu bleiben, um den Zugang zu beeinträchtigen (z. B. durch Wartezeiten). Deutschland hat nicht versucht, die zur Verfügung stehenden politischen Instrumente für die künftige Haushaltsplanung zu nutzen. In den letzten Jahren wurde durch die Umstellung auf DRG-basierte Finanzierungen der Versuch unternommen, dass Krankenhäuser mehr Verantwortung für die Einhaltung des Haushaltsplans übernehmen. Alle deutschen Krankenhäuser sind verpflichtet, jährlich mit den Krankenkassen einen Kollektivvertrag abzuschließen, wobei die Verträge einen ausgehandelten Mengenumfang enthalten. Dies setzt die Tradition fort, Krankenhäusern bei der Bewältigung des Finanzrisikos zu helfen, indem sie ein Mindestmaß an erwarteten Einnahmen signalisiert. Zusätzlich müssen Krankenhäuser nun die DRG-Erstattungsrate senken, wenn sie mehr Fälle verhandeln, die sie ausgehandelt haben. Diese Ermäßigungen sind ziemlich steil, und die Krankenhäuser werden aufgefordert, 65% jedes Service über das vereinbarte Volumen hinaus zurückzuzahlen.

Deutschland verfügt zwar über die Institutionen und Informationen, um eine stärkere Mengenregulierung vorzunehmen, tut dies aber in der Praxis nicht. Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, prospektiv zu budgetieren. In der Praxis finden jedoch die meisten Verhandlungen in dem Jahr statt, für das das Budget erstellt werden soll. Es wird geschätzt, dass rund drei Viertel der Krankenhäuser erst spät in dem Jahr, in dem der Vertrag beantragt wird, Vertragsverhandlungen abschließen. Beispielsweise kann ein deutsches Krankenhaus seinen Vertrag über die 2012 zu erbringenden Leistungsvolumina erst im September vereinbaren 2012. Krankenhäuser sind nicht verpflichtet, einen Vertrag bis zum Ende des Jahres, für das der Vertrag gültig ist (dh theoretisch Dezember 2012 für das Jahr 2012), abzuschließen. Zum Teil dürfte dies den Prozess der Festsetzung der DRG-Preise widerspiegeln. Krankenhäuser argumentieren, dass sie auf nationaler Ebene eine Tarifstruktur benötigen und Zeit brauchen, um Gespräche zwischen Landeskrankenhausverbänden und regionalen Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen auf einer geeigneten Basis zu führen. Da eine nationale Tarifstruktur erst spät im vergangenen Jahr festgelegt und die landesspezifischen Basissätze bis zum Ende des ersten Quartals, für das der Vertrag abgeschlossen werden soll, festgelegt werden, wäre es für Krankenhäuser schwierig, Verträge prospektiv zu vereinbaren.
Es ist jedoch auch im Interesse der Krankenhäuser, die Verhandlungen so lange wie möglich zu verschieben, um das finanzielle Risiko zu minimieren. Je größer die Verzögerung bei der Vereinbarung von Volumen ist, desto besser kann das Krankenhaus die voraussichtlichen Volumen bis Ende des Jahres einschätzen. Darüber hinaus können Informationen in Verhandlungen über Volumina verwendet werden, die, während sie im Laufe des Jahres weiter steigen, ein höheres jährliches Volumenziel für das betreffende Jahr hinzufügen. Wenn ein Krankenhaus schätzt, dass es nicht in der Lage ist, ein Volumenziel in Übereinstimmung mit (oder über) seinem tatsächlichen Volumen zu erreichen, bietet der verspätete Vertragsabschluss ein Mittel zur Minimierung des Zeitraums, für den es ein Defizit aufweist (vorausgesetzt, dass die Strafen kicken) und das Krankenhaus kann keine Dienstleistungen finanzieren, die es auf andere Weise erbringen muss). Dass dieser Prozess der Vereinbarung von Mengen regelmäßig nicht zum Abschluss gebracht wird, kann darauf hindeuten, dass es in Deutschland noch nie eine prospektive Budgetierung für Krankenhäuser gegeben hat.

Referenzen:
http://www.oecd.org/health/managing-hospital-volumes.htm
https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/mengenentwicklung_und_mengensteuerung/mengenentwicklung_und_mengensteuerung_1.jsp